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あけましておめでとうございます!!

こんにちは。
メディセレスクールの川上(絢)です。
いよいよ国家試験まで50日を切りました。
折角メディセレのブログを読んでいただいた受験生の方々に、1点でも多く点数が稼げるように…
予想問題を紹介・解説しようと思います。
(もちろん当たるか当たらないかは神のみぞ知る…ですけれど。)

出そうでまだ出題されていないのがダビガトランです。
非弁膜症性心房細動の抗凝固療法の第一選択として用いられており、
ワルファリンのように様々な相互作用を考慮しなくて良い点から多くの患者さんに投与されています。
しかし、高齢者に対して重篤な出血による死亡例が5例報告され、ブルーレター(安全性速報)が配布されました。

では予想問題!!
同じような問題が出題されるといいですね。
※以下の問題はメディセレが作成したものですので、無断転載を禁止致します。

問1 65歳男性。心房細動と診断され、以下の処方せんを持参して保険薬局を訪れた。
 (処方)
 ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル 75mg
 1回2カプセル(1日4カプセル) 1日2回 朝夕食後 7日分

問1-2(病態・治療)
 心房細動と抗凝固療法に関する記述のうち、誤っているのはどれか。2つ選べ。

1 加齢と伴に新規発症率が増加する。
2 無症候性心房細動はまれである。
3 高齢者や心不全、高血圧を合併した患者では、脳梗塞発症のリスクが高い。
4 ダビガトランエテキシラートメタスルホン酸塩を投与する場合には、アンチトロンビンⅢを測定する。
5 中程度の腎障害のある患者ではダビガトランエテキシラートメタスルホン酸塩を減量する必要がある。


問1-2(実務)
 ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルに関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1 ブロッコリーや納豆の摂取を控えるよう患者に伝える。
2 ベラパミルやアミオダロンの服用がないか薬剤服用歴を確認する。
3 主としてCYP2C9で代謝されるため、CYP2C9のPM(Poor Metabolizer)ではダビガトランの血中濃度が上昇する可能性がある。
4 PT-INR(プロトロンビン時間・国際標準化比)の測定が必須である。
5 副作用防止の観点からAPTT(活性化部分トロンボプラスチン時間)の測定が推奨される。


ダビガトランで覚えておきたいポイントはワルファリンとの違いです。
① 直接トロンビン阻害薬
 →ダビガトランはビタミンKに拮抗しないので納豆やブロッコリーなど摂取OK!
② 腎排泄型薬物
 →ワルファリンとは異なりCYPによる相互作用を考慮しなくて良い。
  ただし、中等度の腎障害者には慎重投与、重篤な腎障害者には投与禁忌。
③ 相互作用
 →イトラコナゾールと併用禁忌(P-糖タンパク質の競合的拮抗、CYP阻害ではないので注意!!)

問1-1(解説)
1 ◯:心房細動は加齢と伴に増加し、65歳以上の患者に好発する。
2 ×:心房細動の約40%は無症状である。
3 ◯: CHARDS2では、加齢、高血圧、糖尿病、脳梗塞の既往を脳梗塞合併のリスクファクターとしている。
4 ×:ダビガトランは直接トロンビン阻害薬であるので 、ATⅢの測定は不要である。
5 ◯:ダビガトランは腎排泄型薬物であり、中等度の腎障害(CLcr 30〜50 mL/min)のある患者では慎重に投与する。腎障害を合併する患者で出血による死亡例が報告されており、2011年8月に安全性速報(ブルーレター)が配布された。

問1-2(解説)
1 ×:ダビガトランは直接トロンビン阻害薬であるので、摂取を控える必要はない。ビタミンKを多く含む食品(ブロッコリー、納豆)を控える必要があるのはワルファリンである。
2 ◯:ダビガトランはP-糖タンパク質の基質となるため、ベラパミルやアミオダロンとの併用により血中濃度が上昇する可能性がある。
3 ×:ダビガトランはCYPによる代謝を受けない。CYP2C9で代謝される抗凝固薬はワルファリンである。
4 ×:PT-INRの測定は必須ではない。
5 ◯:ダビガトランによる抗凝固作用の判定にはAPTTの測定が適している。


ダビガトランが出題されますように!!
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